Por David Torres
¡Rechazo de pago directo! ¿Porqué?
Estando en el hospital, es frecuente que para asegurados de pólizas médicas, la aseguradora rechace el pago directo argumentando que «le falta información para autorizar» y te solicitas que hagas tu reclamo por medio del sistema alternativo de pago por reembolso.
Si este es tu caso o el de algún familiar y/o amigo, te comparto la información que proveo a mis clientes.
Antes de brindarte el escrito que les hago llegar a los involucrados, la situación se puede tornar muy difícil no solo para los asegurados, sino para el propio agente y su equipo de trabajo. Partimos de la base que un agente de seguros busca ser parte de la solución a los problemas.
Estoy seguro que hablo por muchos de mi colegas, que apoyarán a sus clientes más allá de lo posible, para sacar adelante la situación.
EXPLICACIÓN
En el supuesto que se presente un rechazo de pago directo de la aseguradora, esta situación provoca un enorme descontrol en nuestros clientes y asegurados.
Mi firma de seguros, está para proveer todo el apoyo y cuidado que el caso amerita y dejar muy en claro el motivo de esta situación.
Es importante hacer mención, que el seguro tiene dos esquemas de pago que pueden funcionar juntos o combinados: pago directo y pago por reembolso.
El seguro cualquier que este sea, primordialmente funciona por reembolso. El pago directo es una condición especial que ahora utilizan la mayoría de aseguradoras. Entonces, dejando en claro: los seguros primordialmente funcionan por pago por reembolso.
Por tal motivo, un rechazo no debe ser una causa de negativa de pago del siniestro. Pero es importante recalcar qué condiciones se deben cumplir para que el pago por reembolso sea procedente.
1) El asegurado ha tomado un contrato que tiene por parte de la aseguradora una serie de contraprestaciones que obligan a la aseguradora a ejercer un pago a excepción que algunos criterios no se cumplan. Más adelante señalamos estos criterios.
2) La aseguradora solicita al asegurado brindar información adicional cuando queda duda del diagnóstico definitivo o requiere información para en análisis de la reclamación.
3) El asegurado o sus representantes legales, deberán juntar la información solicitada por la aseguradora que consta de los informes médicos de todos los medicos tratantes, avisos de accidente y/o enfermedad, historial clínico, estudios realizados e interpretaciones, Etc.
4) La información del médico principal o médico tratante es en extremo importante.
5) En este punto, la aseguradora revisará toda la información documental que se brinde para el reclamo y limitará su contacto con el agente de seguros (al cual considera un representante de ventas), hasta hacer un diagnóstico del reclamo y considerarlo procedente o rechazarlo. En caso de un rechazo, brindará la causa por la cual formula dicho rechazo y tendrá a la mano, los fundamentos de su rechazo. Esto queda debidamente documentado al interior del aseguradora.
6) En caso de encontrar procedente el pago, formulará el pago del mismo conforme a sus condiciones, tabuladores, Etc.
7) En caso de encontrar el pago improcedente, nosotros recomendamos que el asegurado se asesore con nosotros.
En todo momento recomendamos estos puntos:
1) Hacer caso al asesor de seguros considerando su investidura como representante de ventas de la empresa de seguros.
2) Aqui recomiendo por ningún motivo hacer un cambio de agente dejando que sea el agente que tiene la clave, el que dé seguimiento e informe debidamente al asegurado el estado que guarda su reclamación.
3) En caso de tomar opiniones de terceros, se recomienda hacer una junta con los involucrados para brindar una opinión en conjunto.
4) Si este caso se tiene que escalar en algún sentido al interior de la aseguradora o a alguna instanciá y aún, verlo desde un punto de vista legal, nosotros mismos proveeremos nuestra opinión.
Causas de rechazo de un siniestro:
1) No está adecuadamente documentado o no hay diagnóstico definitivo.
2) Se cae de forma directa en una exclusión.
3) Problemas administrativos de la póliza.
4) Se incurre en peridos de espera de padecimientos.
5) Causas de rechazo que tienen que ver con posibles antecedentes de salud previos a la contratación del seguro o la preexsistencia de elementos en el siniestro o información omitida y no declarada. Cabe señalar que un seguro aún cuando se tenga por años y si no existe una condición especial expresa, puede rechazar el pago no importando la antiguedad de un cliente en la póliza.
Toda la información y cooperación de parte de nuestro cliente, nos son de mucha ayuda. Nuestro fin es apoyar en este caso a que hagamos de forma diligente los servicios para los cuales usted nos contrató a llevar a efecto, aplicando los conocimientos que para ello tenemos del contrato de seguros.
Es muy importante mantener una comunicación bidireccional franca y abierta en donde seamos claros que pueden esperar nuestros clientes de mis servicios como su agente.
Aseguradoras con las que trabajamos seguros médicos: Seguros Atlas, Grupo Nacional Provincial (GNP), Axa Seguros, Metlife, Banorte, BUPA, Panamerican, BMI (solo para no residentes en el país), Mapfre, Prevem.
